Modelo de Relatório Médico Circunstanciado

O relatório médico circunstanciado é um documento utilizado na prática médica, inclusive na Psiquiatria, para uma finalidade específica. Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A seguir, conheça a estrutura disponível no eConsult, os campos previstos e os cuidados para a adaptação.

Atenção: este material é uma referência editorial baseada no modelo cadastrado no eConsult. Não substitui avaliação médica, normas do Conselho Federal de Medicina, exigências legais nem revisão profissional antes da emissão.

Modelo gratuito e editável

Acesse o modelo interativo para preencher os campos, revisar o documento e gerar uma versão em PDF ou Word.

Preencher Relatório Médico Circunstanciado gratuitamente em Word ou PDF →

Para que serve relatório médico circunstanciado?

Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A adequação do documento depende do contexto assistencial, do destinatário e dos fatos registrados pelo profissional.

O que consta no modelo?

1. Identificação: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
2. Histórico Clínico: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
3. Avaliação Psiquiátrica: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
4. Procedimentos Realizados: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
5. Tratamento: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
6. Evolução: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
7. Situação Atual: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
8. Conclusão: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.

Campos editáveis identificados

• Nome e sobrenome da pessoa atendida
• CPF da pessoa atendida
• Data de nascimento da pessoa atendida
• Cronologicamente os dados clínicos relevantes
• Sinais, sintomas, exame do estado mental e demais achados clínicos pertinentes
• Avaliações, intervenções e outros procedimentos realizados
• Tratamento instituído e resposta clínica
• Evolução clínica observada durante o período de acompanhamento
• Estado clínico atual
• Conclusão médica relacionada à finalidade do relatório
• Cidade de atuação do profissional
• Nome e sobrenome
• Profissão
• Registro no conselho profissional

Exemplo da estrutura do documento

O texto abaixo reproduz em formato legível o conteúdo do modelo fornecido, incluindo campos editáveis e instruções internas. Não é um exemplo de documento clínico preenchido nem deve ser emitido sem revisão.

Relatório Médico Circunstanciado

1. Identificação

Paciente: [Nome e sobrenome da pessoa atendida]

CPF: [CPF da pessoa atendida]

Data de nascimento: [Data de nascimento da pessoa atendida]

2. Histórico Clínico

[Cronologicamente os dados clínicos relevantes]

3. Avaliação Psiquiátrica

[Sinais, sintomas, exame do estado mental e demais achados clínicos pertinentes]

4. Procedimentos Realizados

[Avaliações, intervenções e outros procedimentos realizados]

5. Tratamento

[Tratamento instituído e resposta clínica]

6. Evolução

[Evolução clínica observada durante o período de acompanhamento]

7. Situação Atual

[Estado clínico atual]

8. Conclusão

[Conclusão médica relacionada à finalidade do relatório]

---

[Cidade de atuação do profissional], [Data por extenso].

[Nome e sobrenome]

[Profissão] – [Registro no conselho profissional]

Como adaptar o modelo

Verifique a identificação profissional e o registro no CRM, a identificação do paciente, a finalidade, o conteúdo efetivamente sustentado pelos registros assistenciais e a necessidade de assinatura e data. Ajuste ou remova trechos que não correspondam ao atendimento. Proteja o sigilo e evite dados clínicos além dos necessários.

Cuidados éticos e técnicos

O conteúdo deve corresponder à avaliação ou aos registros reais, respeitar a autonomia e a confidencialidade do paciente e observar as normas médicas e legais pertinentes. Para atestados, relatórios destinados a terceiros, prescrições e documentos com efeitos trabalhistas ou periciais, confira também as exigências específicas antes de emitir.

Perguntas frequentes

Quem pode emitir relatório médico circunstanciado?

A emissão deve ser realizada por profissional legalmente habilitado, dentro das competências de sua atuação e conforme as normas aplicáveis.

É necessário informar o diagnóstico ou CID?

Depende da finalidade, do tipo de documento e das regras aplicáveis. Informações diagnósticas sensíveis não devem ser divulgadas automaticamente; avalie a necessidade e a autorização cabível.

O modelo pode ser utilizado sem alterações?

Não. É necessário conferir os dados, remover instruções internas de preenchimento e adequar o texto aos fatos efetivamente constatados e ao destinatário.

Preencha o documento no eConsult

Utilize o modelo interativo, revise o texto e gere a versão final adequada ao caso.

Preencher e gerar Relatório Médico Circunstanciado em Word ou PDF em Word ou PDF →

Referências e orientações

• Conselho Federal de Medicina (CFM) — consultar normas vigentes sobre documentos médicos, ética e sigilo.
• Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) — proteção de dados pessoais, inclusive dados de saúde.
• Modelo de referência: catálogo de documentos de Psiquiatria fornecido para o eConsult.