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Modelo de Relatório Médico Especializado

O relatório médico especializado é um documento utilizado na prática médica, inclusive na Psiquiatria, para uma finalidade específica. Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A seguir, conheça a estrutura disponível no eConsult, os campos previstos e os cuidados para a adaptação.

Atenção: este material é uma referência editorial baseada no modelo cadastrado no eConsult. Não substitui avaliação médica, normas do Conselho Federal de Medicina, exigências legais nem revisão profissional antes da emissão.

Modelo gratuito e editável

Acesse o modelo interativo para preencher os campos, revisar o documento e gerar uma versão em PDF ou Word.

Preencher Relatório Médico Especializado gratuitamente em Word ou PDF →

Para que serve relatório médico especializado?​

Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A adequação do documento depende do contexto assistencial, do destinatário e dos fatos registrados pelo profissional.

O que consta no modelo?​

O modelo apresenta identificação, conteúdo principal, campos variáveis e formalização conforme sua finalidade.

Campos editáveis identificados​

  • Nome e sobrenome da pessoa atendida
  • CPF da pessoa atendida
  • Data de nascimento da pessoa atendida
  • Finalidade
  • Histórico psiquiátrico
  • Exame do estado mental
  • Quando pertinente
  • Tratamento e demais medidas terapêuticas pertinentes
  • Evolução e prognóstico
  • Conclusão médica especializada relacionada à finalidade do documento
  • Cidade de atuação do profissional
  • Nome e sobrenome
  • Profissão
  • Registro no conselho profissional

Exemplo da estrutura do documento​

O texto abaixo reproduz em formato legível o conteúdo do modelo fornecido, incluindo campos editáveis e instruções internas. Não é um exemplo de documento clínico preenchido nem deve ser emitido sem revisão.

Relatório Médico Especializado – Psiquiatria

Paciente: [Nome e sobrenome da pessoa atendida]

CPF: [CPF da pessoa atendida]

Data de nascimento: [Data de nascimento da pessoa atendida]

Finalidade: [Finalidade]

Histórico psiquiátrico:

[Histórico psiquiátrico]

Exame do estado mental:

[Exame do estado mental]

Diagnóstico:

[Quando pertinente]

Tratamento atual:

[Tratamento e demais medidas terapêuticas pertinentes]

Evolução e prognóstico:

[Evolução e prognóstico]

Conclusão:

[Conclusão médica especializada relacionada à finalidade do documento]

[Cidade de atuação do profissional], [Data por extenso].

[Nome e sobrenome]

[Profissão] – [Registro no conselho profissional]

Como adaptar o modelo​

Verifique a identificação profissional e o registro no CRM, a identificação do paciente, a finalidade, o conteúdo efetivamente sustentado pelos registros assistenciais e a necessidade de assinatura e data. Ajuste ou remova trechos que não correspondam ao atendimento. Proteja o sigilo e evite dados clínicos além dos necessários.

Cuidados éticos e técnicos​

O conteúdo deve corresponder à avaliação ou aos registros reais, respeitar a autonomia e a confidencialidade do paciente e observar as normas médicas e legais pertinentes. Para atestados, relatórios destinados a terceiros, prescrições e documentos com efeitos trabalhistas ou periciais, confira também as exigências específicas antes de emitir.

Perguntas frequentes​

Quem pode emitir relatório médico especializado?​

A emissão deve ser realizada por profissional legalmente habilitado, dentro das competências de sua atuação e conforme as normas aplicáveis.

É necessário informar o diagnóstico ou CID?​

Depende da finalidade, do tipo de documento e das regras aplicáveis. Informações diagnósticas sensíveis não devem ser divulgadas automaticamente; avalie a necessidade e a autorização cabível.

O modelo pode ser utilizado sem alterações?​

Não. É necessário conferir os dados, remover instruções internas de preenchimento e adequar o texto aos fatos efetivamente constatados e ao destinatário.

Preencha o documento no eConsult​

Utilize o modelo interativo, revise o texto e gere a versão final adequada ao caso.

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Referências e orientações​

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