Modelo de Relatório Médico Psiquiátrico

O relatório médico psiquiátrico é um documento utilizado na prática médica, inclusive na Psiquiatria, para uma finalidade específica. Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A seguir, conheça a estrutura disponível no eConsult, os campos previstos e os cuidados para a adaptação.

Atenção: este material é uma referência editorial baseada no modelo cadastrado no eConsult. Não substitui avaliação médica, normas do Conselho Federal de Medicina, exigências legais nem revisão profissional antes da emissão.

Modelo gratuito e editável

Acesse o modelo interativo para preencher os campos, revisar o documento e gerar uma versão em PDF ou Word.

Preencher Relatório Médico Psiquiátrico gratuitamente em Word ou PDF →

Para que serve relatório médico psiquiátrico?

Organizar e comunicar informações profissionais pertinentes à finalidade do relatório. A adequação do documento depende do contexto assistencial, do destinatário e dos fatos registrados pelo profissional.

O que consta no modelo?

1. Identificação: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
2. Finalidade do Relatório: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
3. Histórico Clínico: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
4. Avaliação do Estado Mental: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
5. Diagnóstico: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
6. Tratamento e Evolução: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
7. Conclusão e Recomendações: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.

Campos editáveis identificados

• Nome e sobrenome da pessoa atendida
• CPF da pessoa atendida
• Data de nascimento da pessoa atendida
• Nome e sobrenome
• Registro no conselho profissional
• Finalidade e o motivo da emissão do documento
• Elementos relevantes do histórico clínico e psiquiátrico relacionados à finalidade do documento
• Achados pertinentes do exame do estado mental
• Diagnóstico ou hipótese diagnóstica quando pertinente, com respectiva classificação, se aplicável
• Tratamento instituído, adesão, resposta terapêutica e evolução clínica relevante
• Conclusão médica e recomendações relacionadas à finalidade deste relatório
• Cidade de atuação do profissional
• Profissão

Exemplo da estrutura do documento

O texto abaixo reproduz em formato legível o conteúdo do modelo fornecido, incluindo campos editáveis e instruções internas. Não é um exemplo de documento clínico preenchido nem deve ser emitido sem revisão.

Relatório Médico Psiquiátrico

1. Identificação

Paciente: [Nome e sobrenome da pessoa atendida]

CPF: [CPF da pessoa atendida]

Data de nascimento: [Data de nascimento da pessoa atendida]

Médico responsável: [Nome e sobrenome] – [Registro no conselho profissional]

2. Finalidade do Relatório

[Finalidade e o motivo da emissão do documento]

3. Histórico Clínico

[Elementos relevantes do histórico clínico e psiquiátrico relacionados à finalidade do documento]

4. Avaliação do Estado Mental

[Achados pertinentes do exame do estado mental]

5. Diagnóstico

[Diagnóstico ou hipótese diagnóstica quando pertinente, com respectiva classificação, se aplicável]

6. Tratamento e Evolução

[Tratamento instituído, adesão, resposta terapêutica e evolução clínica relevante]

7. Conclusão e Recomendações

[Conclusão médica e recomendações relacionadas à finalidade deste relatório]

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[Cidade de atuação do profissional], [Data por extenso].

[Nome e sobrenome]

[Profissão] – [Registro no conselho profissional]

Como adaptar o modelo

Verifique a identificação profissional e o registro no CRM, a identificação do paciente, a finalidade, o conteúdo efetivamente sustentado pelos registros assistenciais e a necessidade de assinatura e data. Ajuste ou remova trechos que não correspondam ao atendimento. Proteja o sigilo e evite dados clínicos além dos necessários.

Cuidados éticos e técnicos

O conteúdo deve corresponder à avaliação ou aos registros reais, respeitar a autonomia e a confidencialidade do paciente e observar as normas médicas e legais pertinentes. Para atestados, relatórios destinados a terceiros, prescrições e documentos com efeitos trabalhistas ou periciais, confira também as exigências específicas antes de emitir.

Perguntas frequentes

Quem pode emitir relatório médico psiquiátrico?

A emissão deve ser realizada por profissional legalmente habilitado, dentro das competências de sua atuação e conforme as normas aplicáveis.

É necessário informar o diagnóstico ou CID?

Depende da finalidade, do tipo de documento e das regras aplicáveis. Informações diagnósticas sensíveis não devem ser divulgadas automaticamente; avalie a necessidade e a autorização cabível.

O modelo pode ser utilizado sem alterações?

Não. É necessário conferir os dados, remover instruções internas de preenchimento e adequar o texto aos fatos efetivamente constatados e ao destinatário.

Preencha o documento no eConsult

Utilize o modelo interativo, revise o texto e gere a versão final adequada ao caso.

Preencher e gerar Relatório Médico Psiquiátrico em Word ou PDF em Word ou PDF →

Referências e orientações

• Conselho Federal de Medicina (CFM) — consultar normas vigentes sobre documentos médicos, ética e sigilo.
• Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) — proteção de dados pessoais, inclusive dados de saúde.
• Modelo de referência: catálogo de documentos de Psiquiatria fornecido para o eConsult.