Modelo de Resumo de Alta / Encerramento do Acompanhamento

O resumo de alta / encerramento do acompanhamento é um documento utilizado na prática médica, inclusive na Psiquiatria, para uma finalidade específica. Oferecer uma estrutura inicial editável para elaboração do documento. A seguir, conheça a estrutura disponível no eConsult, os campos previstos e os cuidados para a adaptação.

Atenção: este material é uma referência editorial baseada no modelo cadastrado no eConsult. Não substitui avaliação médica, normas do Conselho Federal de Medicina, exigências legais nem revisão profissional antes da emissão.

Modelo gratuito e editável

Acesse o modelo interativo para preencher os campos, revisar o documento e gerar uma versão em PDF ou Word.

Preencher Resumo de Alta / Encerramento do Acompanhamento gratuitamente em Word ou PDF →

Para que serve resumo de alta / encerramento do acompanhamento?

Oferecer uma estrutura inicial editável para elaboração do documento. A adequação do documento depende do contexto assistencial, do destinatário e dos fatos registrados pelo profissional.

O que consta no modelo?

1. Período de acompanhamento: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
2. Motivo do acompanhamento: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
3. Diagnóstico: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
4. Tratamento realizado: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
5. Evolução clínica: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
6. Condição no encerramento: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.
7. Recomendações: seção presente no modelo original, cujo conteúdo deve ser revisado conforme a finalidade do documento.

Campos editáveis identificados

• Nome e sobrenome da pessoa atendida
• CPF da pessoa atendida
• Data de nascimento da pessoa atendida
• Data inicial
• Data final
• Motivo do acompanhamento
• Quando pertinente
• De forma resumida
• Evolução clínica
• Condição clínica no momento da alta ou encerramento
• Orientações, seguimento e encaminhamentos necessários
• Cidade de atuação do profissional
• Nome e sobrenome
• Profissão
• Registro no conselho profissional

Exemplo da estrutura do documento

O texto abaixo reproduz em formato legível o conteúdo do modelo fornecido, incluindo campos editáveis e instruções internas. Não é um exemplo de documento clínico preenchido nem deve ser emitido sem revisão.

Resumo de Alta / Encerramento do Acompanhamento

Paciente: [Nome e sobrenome da pessoa atendida]

CPF: [CPF da pessoa atendida]

Data de nascimento: [Data de nascimento da pessoa atendida]

1. Período de acompanhamento

[Data inicial] a [Data final].

2. Motivo do acompanhamento

[Motivo do acompanhamento]

3. Diagnóstico

[Quando pertinente]

4. Tratamento realizado

[De forma resumida]

5. Evolução clínica

[Evolução clínica]

6. Condição no encerramento

[Condição clínica no momento da alta ou encerramento]

7. Recomendações

[Orientações, seguimento e encaminhamentos necessários]

---

[Cidade de atuação do profissional], [Data por extenso].

[Nome e sobrenome]

[Profissão] – [Registro no conselho profissional]

Como adaptar o modelo

Verifique a identificação profissional e o registro no CRM, a identificação do paciente, a finalidade, o conteúdo efetivamente sustentado pelos registros assistenciais e a necessidade de assinatura e data. Ajuste ou remova trechos que não correspondam ao atendimento. Proteja o sigilo e evite dados clínicos além dos necessários.

Cuidados éticos e técnicos

O conteúdo deve corresponder à avaliação ou aos registros reais, respeitar a autonomia e a confidencialidade do paciente e observar as normas médicas e legais pertinentes. Para atestados, relatórios destinados a terceiros, prescrições e documentos com efeitos trabalhistas ou periciais, confira também as exigências específicas antes de emitir.

Perguntas frequentes

Quem pode emitir resumo de alta / encerramento do acompanhamento?

A emissão deve ser realizada por profissional legalmente habilitado, dentro das competências de sua atuação e conforme as normas aplicáveis.

É necessário informar o diagnóstico ou CID?

Depende da finalidade, do tipo de documento e das regras aplicáveis. Informações diagnósticas sensíveis não devem ser divulgadas automaticamente; avalie a necessidade e a autorização cabível.

O modelo pode ser utilizado sem alterações?

Não. É necessário conferir os dados, remover instruções internas de preenchimento e adequar o texto aos fatos efetivamente constatados e ao destinatário.

Preencha o documento no eConsult

Utilize o modelo interativo, revise o texto e gere a versão final adequada ao caso.

Preencher e gerar Resumo de Alta / Encerramento do Acompanhamento em Word ou PDF em Word ou PDF →

Referências e orientações

• Conselho Federal de Medicina (CFM) — consultar normas vigentes sobre documentos médicos, ética e sigilo.
• Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) — proteção de dados pessoais, inclusive dados de saúde.
• Modelo de referência: catálogo de documentos de Psiquiatria fornecido para o eConsult.