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Modelo de Termo de Consentimento do Responsável

O termo de consentimento do responsável é um documento que pode ser utilizado no contexto do acompanhamento psicanalítico para registrar a ciência do responsável legal quanto ao acompanhamento. Conheça os campos presentes no modelo do eConsult, veja um exemplo da estrutura e entenda os cuidados antes de sua utilização.

Atenção: o modelo é uma referência editável e não confere, por si só, habilitação profissional, atribuição clínica ou validade jurídica. A atuação e a emissão de documentos devem respeitar a formação, a profissão efetivamente exercida e as normas aplicáveis. Psicanálise não é sinônimo de Psicologia ou Medicina.

Modelo gratuito e editável

Acesse o modelo interativo do eConsult para preencher os campos e preparar o documento em PDF ou Word.

Preencher Termo de Consentimento do Responsável gratuitamente em Word ou PDF →

Para que serve termo de consentimento do responsável?​

Este documento tem como finalidade registrar a ciência do responsável legal quanto ao acompanhamento. O uso adequado depende da demanda concreta e de quem receberá o documento. Considere a autonomia progressiva e a privacidade da pessoa atendida, conforme o caso.

O que consta no modelo?​

O modelo cadastrado no eConsult está classificado na categoria Termos e Contratos e apresenta os seguintes elementos:

Seções previstas​

  • 1. Acompanhamento
  • 2. Confidencialidade
  • 3. Condições do atendimento
  • 4. Consentimento

Campos editáveis​

  • Nome do responsável - assinatura
  • CPF do responsável
  • Nome e sobrenome da pessoa atendida
  • Nome e sobrenome
  • Profissão
  • Informar frequência
  • Tipo de atendimento
  • Valor do atendimento
  • Cidade de atuação do profissional
  • Nome do responsável

Exemplo de estrutura de termo de consentimento do responsável​

Termo de Consentimento do Responsável

Eu, [#Nome do responsável - assinatura#], CPF [#CPF do responsável#], na condição de responsável legal por [#Nome e sobrenome da pessoa atendida#], declaro estar ciente e de acordo com a realização de acompanhamento psicanalítico conduzido por [#Nome e sobrenome#], [#Profissão#].

1. Acompanhamento

Fui informado(a) sobre a natureza geral do acompanhamento e tive oportunidade de esclarecer dúvidas.

2. Confidencialidade

Estou ciente de que a confidencialidade do conteúdo das sessões será preservada, observados os limites aplicáveis e as situações que demandem comunicação ao responsável ou às autoridades competentes.

3. Condições do atendimento

Frequência: [#Informar frequência#] Modalidade: [#Tipo de atendimento#] Valor: [#Valor do atendimento#]

4. Consentimento

Declaro que compreendi as informações apresentadas e autorizo o início/continuidade do acompanhamento.

[#Cidade de atuação do profissional#], @@data_extenso@@.

[#Nome do responsável#] — Responsável legal [#Nome e sobrenome#] — [#Profissão#]

Como preencher e adaptar​

Confirme a identidade das partes, a finalidade do documento e a exatidão das informações registradas. Considere a autonomia progressiva e a privacidade da pessoa atendida, conforme o caso. Ajuste ou retire qualquer campo que não se aplique ao caso.

Sigilo e dados pessoais​

Informações sobre acompanhamento e saúde podem ser sensíveis. Compartilhe apenas o necessário, com fundamento adequado e atenção à LGPD, ao dever de confidencialidade e às condições de consentimento pertinentes.

Perguntas frequentes​

Posso utilizar este modelo sem alterações?​

O modelo é um ponto de partida. Revise dados, finalidade, destinatário e redação antes de emitir o documento.

Preciso incluir informações sobre o conteúdo das sessões?​

Não automaticamente. A inclusão de informações deve estar vinculada à finalidade do documento, à necessidade de compartilhamento e aos limites de confidencialidade aplicáveis.

Não. Quando houver exigência de atestado médico, laudo psicológico ou outro documento reservado a profissão regulamentada, este modelo não substitui o documento exigido.

Utilize o modelo de termo de consentimento do responsável no eConsult​

Preencher e gerar Termo de Consentimento do Responsável em Word ou PDF →

Referências e cuidados gerais​

As referências são gerais; não constituem validação jurídica individual do documento.

Categoria: Termos e Contratos · Especialidade: Psicanálise · Versão do modelo: 1.0

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