Modelo de Termo de Consentimento para Acompanhamento Psicanalítico
O termo de consentimento para acompanhamento psicanalítico é um documento que pode ser utilizado no contexto do acompanhamento psicanalítico para registrar a ciência e concordância com as condições do acompanhamento. Conheça os campos presentes no modelo do eConsult, veja um exemplo da estrutura e entenda os cuidados antes de sua utilização.
Atenção: o modelo é uma referência editável e não confere, por si só, habilitação profissional, atribuição clínica ou validade jurídica. A atuação e a emissão de documentos devem respeitar a formação, a profissão efetivamente exercida e as normas aplicáveis. Psicanálise não é sinônimo de Psicologia ou Medicina.
Acesse o modelo interativo do eConsult para preencher os campos e preparar o documento em PDF ou Word.
Preencher Termo de Consentimento para Acompanhamento Psicanalítico gratuitamente em Word ou PDF →
Para que serve termo de consentimento para acompanhamento psicanalítico?
Este documento tem como finalidade registrar a ciência e concordância com as condições do acompanhamento. O uso adequado depende da demanda concreta e de quem receberá o documento. Esclareça modalidade, frequência, confidencialidade, limites e possibilidade de esclarecimentos.
O que consta no modelo?
O modelo cadastrado no eConsult está classificado na categoria Termos e Contratos e apresenta os seguintes elementos:
Seções previstas
- 1. Natureza do acompanhamento
- 2. Frequência e duração
- 3. Sigilo
- 4. Honorários e cancelamentos
- 5. Consentimento
Campos editáveis
- Nome e sobrenome da pessoa atendida
- CPF da pessoa atendida
- Nome e sobrenome
- Profissão
- Frequência prevista, quando aplicável
- Informar duração das sessões
- Valor do atendimento
- Informar política de cancelamento
- Cidade de atuação do profissional
Exemplo de estrutura de termo de consentimento para acompanhamento psicanalítico
Termo de Consentimento para Acompanhamento Psicanalítico
Eu, [#Nome e sobrenome da pessoa atendida#], CPF [#CPF da pessoa atendida#], declaro estar ciente e de acordo com a realização de acompanhamento psicanalítico conduzido por [#Nome e sobrenome#], [#Profissão#].
1. Natureza do acompanhamento
Estou ciente de que o acompanhamento psicanalítico constitui um processo baseado na escuta e elaboração de questões apresentadas durante as sessões, não havendo garantia de resultados específicos.
2. Frequência e duração
Frequência prevista: [#Frequência prevista, quando aplicável#]. Duração aproximada das sessões: [#Informar duração das sessões#].
3. Sigilo
As informações compartilhadas durante o acompanhamento serão tratadas de forma confidencial, observados os deveres aplicáveis à atuação profissional e as situações previstas em lei.
4. Honorários e cancelamentos
Valor da sessão: [#Valor do atendimento#]. Política de cancelamento: [#Informar política de cancelamento#].
5. Consentimento
Declaro que tive oportunidade de esclarecer dúvidas sobre o funcionamento do acompanhamento e concordo com as condições apresentadas.
[#Cidade de atuação do profissional#], @@data_extenso@@.
[#Nome e sobrenome da pessoa atendida#] — Paciente/Cliente [#Nome e sobrenome#] — [#Profissão#]
Como preencher e adaptar
Confirme a identidade das partes, a finalidade do documento e a exatidão das informações registradas. Esclareça modalidade, frequência, confidencialidade, limites e possibilidade de esclarecimentos. Ajuste ou retire qualquer campo que não se aplique ao caso.
Sigilo e dados pessoais
Informações sobre acompanhamento e saúde podem ser sensíveis. Compartilhe apenas o necessário, com fundamento adequado e atenção à LGPD, ao dever de confidencialidade e às condições de consentimento pertinentes.
Perguntas frequentes
Posso utilizar este modelo sem alterações?
O modelo é um ponto de partida. Revise dados, finalidade, destinatário e redação antes de emitir o documento.
Preciso incluir informações sobre o conteúdo das sessões?
Não automaticamente. A inclusão de informações deve estar vinculada à finalidade do documento, à necessidade de compartilhamento e aos limites de confidencialidade aplicáveis.
O modelo substitui um documento emitido por médico ou psicólogo?
Não. Quando houver exigência de atestado médico, laudo psicológico ou outro documento reservado a profissão regulamentada, este modelo não substitui o documento exigido.
Utilize o modelo de termo de consentimento para acompanhamento psicanalítico no eConsult
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Referências e cuidados gerais
As referências são gerais; não constituem validação jurídica individual do documento.
Categoria: Termos e Contratos · Especialidade: Psicanálise · Versão do modelo: 1.0
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