Modelo de Termo de Consentimento Informado
O termo de consentimento informado é um documento utilizado no contexto da Psicologia. Formalizar informações, condições ou manifestações de ciência e concordância entre as partes. Nesta página, você encontra orientações para compreender sua finalidade, conferir os campos previstos e adaptar o modelo às circunstâncias do atendimento.
Atenção: este é um modelo de referência, não um documento pronto para emissão. Revise o conteúdo à luz do caso concreto, da finalidade e das normas éticas, técnicas e legais aplicáveis. A emissão e a assinatura são de responsabilidade do profissional habilitado.
Precisa elaborar um termo de consentimento informado?
Acesse o modelo interativo do eConsult para preencher os campos, visualizar o documento e gerar um arquivo em PDF ou Word.
Preencher Termo de Consentimento Informado gratuitamente em Word ou PDF →
Para que serve termo de consentimento informado?
Formalizar informações, condições ou manifestações de ciência e concordância entre as partes. O uso apropriado depende da demanda, do contexto profissional e das informações efetivamente disponíveis. Antes de emitir, confirme se esta é a modalidade documental adequada à finalidade solicitada.
O que consta no modelo?
O modelo cadastrado no eConsult contempla os seguintes elementos:
- Identificação: dados do profissional e, quando pertinente, da pessoa atendida, da instituição ou do solicitante.
- Finalidade: motivo da elaboração e destinação do documento.
- Finalidade do Atendimento: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Benefícios e Possíveis Riscos: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Sigilo e Limites Éticos: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Uso do Sistema eConsult: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Proteção de Dados (LGPD): seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Gravações e Comunicação: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Honorários e Cancelamentos: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Direitos e Consentimento: seção prevista no modelo original, a ser preenchida conforme as informações disponíveis.
- Formalização: local, data e identificação do responsável pela emissão, conforme a natureza do documento.
Exemplo da estrutura do documento
O trecho abaixo é uma adaptação textual da estrutura presente no modelo do eConsult. Campos entre colchetes são variáveis ou instruções de preenchimento. Não copie descrições instrutivas como se fossem fatos do atendimento.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu, [Nome e sobrenome da pessoa atendida] , portador(a) do CPF [CPF da pessoa atendida] , declaro estar ciente e de acordo em realizar atendimento psicológico com [Nome e sobrenome] , inscrito(a) no [Registro no conselho profissional] , conforme condições abaixo.
1. Finalidade do Atendimento
O atendimento psicológico visa suporte especializado à saúde mental e emocional.
Modalidade: [Tipo de atendimento]
Frequência prevista: [Frequência prevista, quando aplicável]
2. Benefícios e Possíveis Riscos
Possibilidade de maior autoconhecimento e bem-estar;
Desconforto emocional temporário ao abordar temas sensíveis;
Não há garantia de resultados específicos.
3. Sigilo e Limites Éticos
As informações obtidas são protegidas por sigilo profissional, conforme o Código de Ética do Psicólogo, podendo ser quebrado apenas em casos de:
risco à vida ou integridade do paciente ou de terceiros;
determinação judicial;
obrigações legais específicas.
4. Uso do Sistema eConsult
Estou ciente de que os registros e documentos clínicos poderão ser gerados, armazenados e processados no sistema eConsult , que utiliza criptografia e práticas seguras de proteção de dados em conformidade com a LGPD.
5. Proteção de Dados (LGPD)
Autorizo o tratamento de dados pessoais e sensíveis para fins clínicos e legais;
Tenho direito de acessar, corrigir, atualizar e solicitar a exclusão dos meus dados;
Os registros poderão ser armazenados eletronicamente em ambiente seguro;
Posso revogar este consentimento a qualquer momento, entendendo que alguns dados poderão continuar sendo tratados para cumprimento de obrigações legais.
5.1 Uso de Inteligência Artificial (IA)
Autorizo que meus dados possam ser utilizados por tecnologias de Inteligência Artificial de apoio à decisão clínica, com a finalidade exclusiva de auxiliar o(a) psicólogo(a) na elaboração de documentos e análises. O(a) profissional permanece responsável por todas as decisões.
[ _ ] Autorizo o uso de IA.
[ _ ] Não autorizo o uso de IA.
5.2 Decisões automatizadas
Não haverá decisões clínicas exclusivamente automatizadas. Caso algum processamento automatizado influencie a avaliação, tenho direito de solicitar esclarecimentos e revisão humana.
5.3 Compartilhamento e segurança
Fornecedores de tecnologia envolvidos no processamento dos dados cumprem os requisitos da LGPD. Sempre que possível, serão aplicadas técnicas de anonimização e pseudonimização.
6. Gravações e Comunicação
Autorizo o recebimento de comunicações referentes ao atendimento pelos seguintes canais: [Canais de atendimento quando aplicável]
[ _ ] Autorizo a gravação de sessões para fins de registro e segurança.
[ _ ] Não autorizo gravações.
7. Honorários e Cancelamentos
Valor da sessão: [Valor do atendimento]
Cancelamentos devem ocorrer com antecedência mínima de 24 horas .
8. Direitos e Consentimento
Posso solicitar esclarecimentos a qualquer momento;
Posso revogar meu consentimento sempre que desejar;
Tenho direito a cópia deste documento;
Em caso de dúvidas, posso contatar o(a) psicólogo(a) pelo e-mail ou telefone profissional informado no eConsult.
[Cidade de atuação do profissional], [Data por extenso]
Como adaptar o modelo
Verifique se a identificação e a finalidade estão corretas. Substitua campos editáveis apenas por dados verificados e retire instruções que não devam constar da versão final. Registre somente informações necessárias e pertinentes; conclusões técnicas exigem fundamentação no trabalho efetivamente realizado. Em documentos com participação de outras pessoas ou instituições, confirme as responsabilidades e autorizações cabíveis.
Modelo editável no eConsult
O eConsult disponibiliza o modelo para personalização e geração de documentos em Word ou PDF. A ferramenta facilita a edição, mas não substitui o julgamento técnico do profissional.
Perguntas frequentes
Posso utilizar este modelo sem modificações?
O modelo deve ser revisado e adaptado ao caso e à finalidade. Campos genéricos e orientações internas não devem permanecer automaticamente no documento emitido.
O consentimento para IA e gravação é obrigatório?
O modelo prevê escolhas específicas. O profissional deve explicar os tratamentos de dados efetivamente realizados e não presumir autorização para IA ou gravação.
Quem é responsável pelo conteúdo emitido?
O profissional que elabora e assina o documento deve assegurar a correção das informações, a pertinência técnica e o atendimento às regras profissionais aplicáveis.
Elabore seu termo de consentimento informado
Utilize o modelo interativo para preencher os dados pertinentes, revisar o texto e gerar o arquivo desejado.
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Referências
Categoria: Termos e Contratos · Especialidade: Psicologia · Versão do modelo: 1.0
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