Anotações Clínicas

As Anotações Clínicas permitem registrar informações relevantes sobre cada atendimento realizado no eConsult, apoiando a documentação do processo terapêutico e a continuidade do acompanhamento da pessoa atendida.

Elas podem reunir relatos apresentados durante a sessão, observações do profissional, intervenções realizadas, hipóteses de trabalho, orientações, encaminhamentos e outros elementos considerados relevantes para o acompanhamento clínico.

No eConsult, a anotação pode ser elaborada de diferentes formas:

• manualmente, utilizando texto livre ou um formato estruturado;
• a partir de Marcadores Clínicos registrados no atendimento;
• a partir da gravação ou envio de um arquivo de áudio, com transcrição;
• com apoio da Inteligência Artificial, para gerar, organizar, melhorar ou detalhar o texto.

info

A Inteligência Artificial atua como recurso de apoio à elaboração da anotação clínica. O conteúdo gerado deve sempre ser revisado, ajustado e validado pelo profissional antes de ser salvo.

Acessar as Anotações Clínicas de um atendimento

1. Localize o atendimento desejado.

2. No card do atendimento, acione a opção .

3. O sistema abrirá a tela Anotações Clínicas, apresentando as anotações já registradas para aquele atendimento.

   

4. Para alterar uma anotação, acione o botão Edit .

5. Para registrar uma nova anotação, acione o botão Incluir .

6. O sistema abrirá o formulário Anotações Clínicas.

   

A partir desse formulário, escolha a forma mais adequada para elaborar a anotação.

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Elaborar uma anotação a partir de áudio

O eConsult permite utilizar um áudio como ponto de partida para a elaboração da anotação clínica.

Essa opção pode ser útil quando o profissional prefere registrar verbalmente suas principais observações após o atendimento e utilizar a transcrição como base para a documentação.

1. No formulário Anotações Clínicas, acione a opção Obter de Áudio.

   

2. Escolha uma das opções disponíveis:

   • Gravar Áudio --- permite realizar uma nova gravação utilizando o dispositivo;
   • Obter arquivo de áudio --- permite selecionar um arquivo de áudio já existente.

   

3. Após a gravação ou seleção do arquivo, o sistema realizará a transcrição do áudio.

4. Utilize o texto transcrito como base para elaborar a anotação clínica.

dica

Antes de salvar, revise a transcrição e ajuste eventuais nomes, termos técnicos, expressões ou informações que não tenham sido reconhecidos corretamente.

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Elaborar uma anotação a partir dos Marcadores Clínicos

Quando o atendimento possui Marcadores Clínicos previamente registrados, eles podem ser utilizados como contexto para auxiliar na elaboração da anotação.

Essa funcionalidade reduz a necessidade de reconstruir manualmente os principais acontecimentos da sessão e permite transformar os marcadores selecionados em uma sugestão estruturada de registro clínico.

1. No formulário Anotações Clínicas, no campo Formato, selecione:

   🧠 Obter de Marcadores Clínicos

   

2. Acione a opção Aprimorar com IA.

   

3. O sistema abrirá a tela de geração assistida por IA, utilizando os Marcadores Clínicos como contexto e apresentando uma sugestão de anotação já no formato SOAP.

   

4. Revise e edite o conteúdo sugerido.

5. Quando o texto estiver adequado, clique em Aplicar.

   

6. Caso queira disponibilizar a anotação para a pessoa atendida no Portal Relacional, marque a opção Compartilhar com a pessoa atendida.

   

7. Acione o botão Salvar anotação clínica.

8. A nova anotação será apresentada na tela Anotações Clínicas.

   

9. Ao fechar a tela, o card do atendimento será atualizado, indicando que existem anotações registradas para aquele atendimento.

   

   

info

Os Marcadores Clínicos funcionam como contexto para a geração assistida. A anotação resultante não deve ser considerada um registro automático definitivo: cabe ao profissional revisar e validar o conteúdo antes de salvá-lo.

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Elaborar uma anotação manualmente

Também é possível registrar uma anotação sem utilizar Marcadores Clínicos ou Inteligência Artificial.

1. No formulário Anotações Clínicas, altere o campo Formato da anotação para:

   📝 Texto livre

   

2. Digite a anotação clínica no campo correspondente.

3. Caso queira disponibilizar o conteúdo para a pessoa atendida no Portal Relacional, marque a opção Compartilhar com a pessoa atendida.

   

4. Acione o botão Salvar anotação clínica.

5. O sistema atualizará a tela Anotações Clínicas com o novo registro.

   

6. Ao fechar a tela, o card do atendimento indicará que existe uma anotação registrada.

   

   

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Elaborar uma anotação estruturada com apoio da IA

Além do texto livre, o eConsult permite organizar a anotação utilizando diferentes modelos de documentação clínica.

No campo Formato da anotação, selecione uma das opções disponíveis:

• 📝 Texto livre
• 📋 SOAP --- Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano
• 📋 PPR --- Prontuário Psicológico Resumido
• 📋 DAR --- Data, Action, Response
• 📋 DAP --- Data, Avaliação e Plano
• 📋 PIE --- Problema, Intervenção e Avaliação
• 📋 EEM --- Exame do Estado Mental
• 📋 BIRP --- Comportamento, Intervenção, Resposta e Plano
• 📋 GIRP --- Objetivo, Intervenção, Resposta e Plano

Utilizar a IA

1. Selecione o formato desejado.

2. Informe no campo de anotação os relatos, observações ou informações que deseja utilizar como contexto.

   

3. Acione a opção Aprimorar com IA.

   

4. Na tela de IA, escolha a ação desejada, como Gerar, Melhorar ou Detalhar.

   

5. O sistema apresentará uma sugestão de texto considerando as informações fornecidas e o formato selecionado.

   

6. Revise e edite o conteúdo gerado.

7. Clique em Aplicar para transferir o conteúdo para a anotação clínica.

   

8. Se desejar disponibilizar a anotação no Portal Relacional, marque Compartilhar com a pessoa atendida.

9. Acione Salvar anotação clínica.

   

10. O sistema atualizará a tela com a nova anotação.

    

11. Ao fechar a tela, o card do atendimento será atualizado com o indicador de anotação.

    

    

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Recursos disponíveis na geração com IA

Na tela de geração assistida, estão disponíveis ações para trabalhar o conteúdo da anotação, como:

• Gerar novo --- cria uma nova sugestão a partir das informações fornecidas;
• Melhorar texto --- reorganiza e aprimora a redação do conteúdo;
• Detalhar mais --- amplia o texto considerando o contexto informado;
• Continuar com IA --- permite continuar trabalhando o conteúdo de forma assistida.

Para consultar a explicação de cada recurso, acione a opção de informações .

O sistema apresentará uma tela explicativa.

Importante

A IA auxilia na organização e elaboração do texto, mas não substitui o raciocínio, a avaliação ou a responsabilidade profissional.

Antes de aplicar e salvar qualquer conteúdo gerado, verifique se o texto representa adequadamente o atendimento realizado.

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Compartilhar a anotação com a pessoa atendida

Ao registrar uma anotação, o profissional pode definir se ela ficará apenas no contexto interno do atendimento ou se também será disponibilizada para a pessoa atendida.

Para permitir a visualização no Portal Relacional, marque:

Compartilhar com a pessoa atendida

Utilize essa opção somente quando o conteúdo da anotação for apropriado para compartilhamento.

atenção

Antes de compartilhar uma anotação, revise cuidadosamente seu conteúdo e verifique se as informações registradas são adequadas para disponibilização à pessoa atendida.

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Alterar ou excluir uma anotação

Você pode incluir quantas anotações forem necessárias em um mesmo atendimento.

Na tela Anotações Clínicas, utilize:

• Alterar --- para editar uma anotação existente;
• Excluir --- para remover uma anotação.

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Limitações de uso da Inteligência Artificial no eConsult

O eConsult possui recursos de Inteligência Artificial para apoiar tarefas como elaboração, revisão, organização e estruturação de anotações clínicas.

A disponibilidade e os limites de utilização desses recursos variam conforme o plano contratado.

Recurso	Free	Pro	Plus	Premium
Anotações clínicas por IA	0	0	176/mês	Ilimitado

Importante

Se o limite mensal de utilização for atingido, os recursos correspondentes de IA ficarão temporariamente indisponíveis até a renovação do saldo prevista para o próximo ciclo mensal.

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Boas práticas para Anotações Clínicas

Ao elaborar uma anotação:

• registre informações relevantes para a compreensão e continuidade do acompanhamento;
• utilize linguagem clara, objetiva e profissional;
• diferencie, sempre que necessário, relatos da pessoa atendida de observações do profissional;
• revise conteúdos provenientes de áudio ou gerados com Inteligência Artificial;
• evite incluir informações desnecessárias ao propósito do registro;
• antes de compartilhar pelo Portal Relacional, verifique se o conteúdo é apropriado para visualização pela pessoa atendida.

As Anotações Clínicas devem apoiar a documentação do atendimento sem substituir o julgamento e a responsabilidade profissional sobre aquilo que será efetivamente registrado.